Восстановление коронковой части 2.4 зуба, с использованием стекловолоконных штифтов, с последующей эстетической реставрацией композитным материалом.

  Значительная утрата твердых тканей коронковой части зуба, по различным причинам, проблема, с которой очень часто встречаются стоматологи в повседневной работе. Решить данную проблему до недавнего времени можно было только ортопедическим путем. При этом, восстановление зуба проходило в несколько посещений, что занимало значительное время. С появлением и внедрением в стоматологическую практику различных видов эндодонтических штифтов, появилась возможность полноценного восстановления зуба в одно посещение. Но ввиду того, что первые штифты изготавливались исключительно из металла, приходилось, для восстановления эстетических свойств, прибегать к услугам ортопеда, покрывая зуб коронкой. И только в начале 90-х гг. XX столетия, с внедрением волоконных штифтов в практику, стоматологи терапевты стали, не только восстанавливать зуб, но и добиваться хороших эстетических результатов. Правда, существует мнение, что наличие современных композитных материалов, обладающих хорошей адгезией, позволяет восстанавливать зубы без использования каких либо штифтов. Однако ряд клинических исследований и наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести качественную реставрацию коронковой части зуба, при этом даже наличие такового, не может гарантировать хорошего отдаленного результата. Поэтому, с момента появления штифтов и до настоящего времени продолжается их совершенствование, оптимизируются форма, материалы и их состав, а также разрабатываются и внедряются новые фиксирующие их компоненты.
  В данной статье, на примере клинического случая, подробно изложен материал по восстановлению коронковой части 2.4 зуба, с использованием стекловолоконных штифтов, с последующей эстетической реставрацией композитным материалом.
  В нашу клинику обратилась пациентка с жалобами на эстетический недостаток, вызванный полным отсутствием коронковой части бокового зуба верхней челюсти слева.
  При сборе анамнеза и осмотре выявлено, что 2.4 зуб был ранее девитализирован и неоднократно в дальнейшем лечен по поводу вторичного кариеса, восстановление поводилось без использования внутриканальных штифтов, что в конечном итоге привело к отколу пломбировочного материала с остатком тканей зуба. Граница скола проходит по клинической шейке зуба (Фото 1, 2). На рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушки, патологических изменений в переапикальных тканях не обнаружено.

  С учетом пожеланий и дефицитом времени у пациентки был выбран следующий план лечения:

  1.  Цветовая диагностика и выбор реставрационного материала. 

  2.  Обезболивание.

  3.  Подготовка корня 2.4 зуба к восстановлению коронковой части:

• ретракция десневого края; 
• распломбирование корневых каналов на 2/3 длины; 
• препарирование корневых каналов; 
• установка и фиксация анатомической матрицы; 
• изоляция рабочего поля с помощью жидкого кофердама. 

  4.  Восстановление коронковой части 2.4 зуба:

• припасовка стекловолоконных штифтов в каналах; 
• фиксация стекловолоконных штифтов; 
• формирование основания реставрации; 
• восстановление культи зуба. 

  5.  Эстетическая реставрация:

• изоляция рабочего поля с помощью кофердама; 
• эстетическая реставрация; 
• шлифовка, полировка; 
• обработка реставрации герметикам; 
• назначение на контрольный осмотр. 

  Все действия по проведению цветовой диагностики проводим с учетом особенностей рядом стоящих зубов и одноименных зубов противоположенной стороны, а также зубов антагонистов. Цветовая диагностика должна быть в полном соответствии с цветом естественных зубов, с учётом натурального цветового расслоения, и передачи специфических цветовых нюансов. Определение цвета и планирование цветовой конструкции зуба - самая субъективная часть реставрации. Цветоощущение и цветовосприятие у разных людей могут не совпадать между собой. Однако существует ряд правил, которые облегчают работу.
Основные принципы определения цвета: 

• Определение цвета следует проводить при дневном освещении. 
• В кабинете не должно быть предметов, окрашенных в яркие цвета и искажающих цветовое восприятие. 
• На лице пациента не должно быть яркой косметики. 
• Не следует фиксировать взгляд на одном цвете больше 1 - 2 минут, так как снижается способность воспринимать оттенки. 
• Цветоощущение восстанавливается при взгляде на зеленые и серо- голубые тона. 

Следует помнить, что: 

• Перед определением цвета зуб нельзя пересушивать, иначе цвет будет определен неправильно. 
• При полимеризации микрофилы светлеют, а гибриды темнеют. 
• Каждый зуб можно поделить на три вертикальных и три горизонтальных цветовых сектора и выделить опенки шейки, средней части коронки (так называемые «тела»), режущего края, мамеллонов и скатов контактных поверхностей. 
• Любая конструкция состоит из опака и композита эмалевой прозрачности. 
• Опак располагается только там, где в норме находится дентин. 
• Выбранный опак по цвету должен быть близок к цвету дентина. 
• Для получения более естественного оттенка в некоторых случаях следует получать ею сложением двух оттенков. 

  При выборе материала мы отдали предпочтение композиту Charisma Opal (Heraeus). Важно отметить, что универсальный микрогибридный светоотверждаемый композитный материал на основе усовершенствованного субмикронного наполнителя Microglass Charisma Opal (Heraeus), имеет улучшенные прочностные характеристики, хорошо полируется, цветоустойчив. Не маловажное значение при выборе данного материала оказало и то, что цветовая шкала Charisma Opal Shade Guide изготовлена из материала Charisma Opal, которая точно передает цвет реставрационного материала. В сочетании с высокой эстетичностью, естественной флуоресценцией и натуральной опалесценцией, данный материал обладает превосходными манипуляционными свойствами, имеет «скульптурную» консистенцию. А низкая его усадка и минимальный полимеризационный стресс позволяют его сочетать с текучими материалами, без каких либо ограничений.

  Учитывая основные принципы и свойства материала, выбран основной цвет 3А в пришеечной области, с переходом от экватора в 2А и 1А, с перекрытием прозрачным слоем, в области режущего края и боковых поверхностей. Необходимо учитывать, что естественный зуб, как биологическая система имеет различные оттенки и степень прозрачности от шейки зуба до режущего края, при этом зуб имеет проникающую прозрачность, что придает в целом композиции зуба плавные переходы на границе слоев, и не создаёт контуров. 

  Прежде чем приступать к проведению манипуляций по восстановлению зуба, необходимо уменьшить психоэмоциональное напряжение пациента, которое возникает при посещении стоматолога и ассоциируется в первую очередь с предстоящей болью. Применение местной анестезии при проведении манипуляций, снимает симптом боли, тем самым улучшает психологическое состояние пациента, уменьшает чувство страха и тревоги. В данном клиническом случае, нами проведена трехэтапная местная анестезия, рекомендованная доцентом кафедры СГМА Николаевым А.И., которая выполняется в три этапа: 

   Первый этап – проводится аппликационная анестезии, непосредственно в месте будущего вкола иглы, методом втирания, в течение 1 – 1,5 минуты, препарата Xylonor Gel фирмы Septodont. 

  Второй этап – субмукозное введение 0,2-0,3 мл раствора анестетика.
  Третий этап – через 1-2 минуты поднадкостничное введение 1,0 мл анестетика.
  При проведении второго и третьего этапов необходимо использовать один и тот же анестетик, мы использовали Septonest 1:200000, с адреналином.
  После проведения анестезии, приступаем к подготовке корня зуба для восстановления коронковой части. Так как граница откола проходит на уровне десны, возникает необходимость, создания хорошего доступа к твердым тканям операционного поля в поддесневой зоне. Исходя из данной клинической ситуации, нами был применен метод ретракции десны, который максимально позволит оголить твердые ткани корневой части, при этом сведет до минимума травму зубодесневой связки. Ретракцию десны проводим специальными нитями, с использованием двух этапной техники паковки. Для этой цели используем вязаные нити Ultrapak (Ultradent) - woven, knitted, без пропитки. Прежде чем приступить к укладке нити, необходимо определить степень податливости и глубину зубодесневого желобка, это поможет выбрать наиболее подходящий размер ретракционной нити. Ретракционную нить, на размер меньше, начинаем прокладывать с язычной поверхности, так как там наиболее плотное прилегание маргинальной десны к поверхности зуба, это позволит нам удобно и надежно ввести и зафиксировать начало нити (Фото 3). Чтобы исключить травму зубодесневого желобка, нить лучше прокладывать поэтапно, сначала на глубину свободного проникновения. Слизистая оболочка маргинальной десны обладает умеренной упругостью и достаточной податливостью, поэтому уже спустя 3 - 4 минуты произойдет расширение зубодесневого желобка, что позволит нам беспрепятственно продвинуть нить на всю глубину, и оставить ее там еще на 3 минуты. Затем, извлекаем тонкую нить из зубодесневой борозды и укладываем нить большего диаметра методом активной паковки, на всю глубину, одним слоем (Фото 4).

  Правильное проведение ретракции десны не только создаст хороший доступ и видимость оперативного поля, но и вызовет ишемию десны, при этом значительно снизится выделение зубодесневой жидкости (Фото 5). Для укладки нити Ultrapak лучше использовать пакер с насечками, для предупреждения соскальзывания инструмента. Укладка нити в один слой на всю глубину зубодесневой борозды, позволит в дальнейшем произвести установку матрицы в поддесневую зону.

  Препарирование кариозных тканей проводим последовательно в два этапа. Сначала, препарируем видимые пораженные участки, и только после этого проводим окончательную доработку, которая проводится под контролем индикатора кариеса Sable Seek фирмы Ultradent (Фото 6).

  Кариес маркер наносим на предварительно препарированные ткани зуба, после чего смываем водой, при этом пораженные ткани окрашиваются, красители на гликолевой основе, в зелено-черный цвет (Фото 7). После со шлифовки таких участков проводим повторное нанесение кариес маркера, процедуру маркировки повторяем до тех пор, пока не произойдет полного смывание препарата с поверхности зуба. Удалив все кариозные ткани, приступаем к подготовке корневых каналов и окклюзионной поверхности для создания основания реставрации. Препарирование каналов проводим римерами из набора титановых штифтов Excel-post компании ANTHOGYR, которые идеально подходят под стекловолоконные штифты цилиндрической формы (Фото 8). Начинаем с малого диаметра 0,9 мм, постепенно доводя до размера стекловолоконного штифта.

  Дно будущей реставрации формируем торцевой фрезой, из того же набора (Фото 9, 10). При этом необходимо отметить, что инструменты для оформления корневой части и площадки должны соответствовать одной цветовой маркировке. Следующая манипуляция, припасовка стекловолоконных штифтов, которые должны свободно, при этом без люфта, входить и выходить в корневые каналы на всю длину «посадочного гнезда». В данной реставрации мы используем стекловолоконные штифты №1 - H.Nordin YPG, диаметр которых соответствует римераму с красной маркировкой. После припасовки начинаем подготовку реставрационного поля и стекловолоконных штифтов к цементировке. Прежде всего, необходимо установить матрицу, которая поможет нам создать максимальную изоляцию корня в пришеечной зоне. Так как граница твердых тканей проходит на уровне или ниже десны, применение кофердама на данном этапе реставрации считаем не рациональным. При такой клинической картине потребуется установка кламмера фиксатора, который вызовет дополнительную травму десны, а при форс-мажорных обстоятельствах может привести к сколу стенки корня. Матрица исключает такие осложнения, создает в пришеечной области идеальные условия для работы, время фиксации матрицы не ограниченно. Проникновение матрицы в подслизистую зону на всю глубину зубодесневой бороздки позволяет создать отличное русло для проникновения текучего композита в слабо доступные участки реставрации, при этом происходит равномерное наслоение материала по всей окружности на ткани, придавая реставрации целостность. Поддесневая часть реставрации не нуждается в дополнительной обработке, тем самым уменьшается травма десны и сокращается время реставрации. Матрицы Kerr-Have и Polidentia , изготовленные из целлулоида, не имеют адгезии с композитными материалами, и после проведенной реставрации легко удаляются. Мы используем анатомические матрицы, которые выпускаются наборами, для центральных и жевательных зубов, разных размеров. После удаления нитей, матрицу, соответствующую анатомической форме реставрируемого зуба, подбираем по размеру, адаптируем по контуру дна зубодесневой бороздки и создаем окно для доступа к операционному полю. Затем матрица устанавливается на культю корня зуба, и продвигается на всю глубину зубодесневой бороздки, до упора (Фото 11).

  Матрица крепится к соседним зубам текучим композитом, который наносится точечно с вестибулярной и небной стороны, без травления и адгезива, засвечивается в течение 15-20 секунд (Фото 12). При таком креплении матрица приобретает устойчивость, которая позволяет находиться ей в стабильном положении по ходу проведения манипуляций. Дополнительно с вестибулярной и небной сторон проводим изоляцию жидким кофердамом Оptidam фирмы Ultradent, который перекроет границу края десны и матрицы и предотвратит проникновение слюны внутрь операционного поля (Фото 13).

  После установки матрицы необходимо провести повторную установку штифтов, которая позволит нам еще раз убедиться в том, что их расположение, после цементировки, не создаст трудностей при проведении основной эстетической реставрации. Расстояние по всей окружности от штифтов до внутренней стенки матрицы должно быть не менее 2,0 мм. Наличие такого пространства позволит, в ходе послойного нанесения материала, исключить просвечивание штифтов (Фото 14). Подготовку операционного поля необходимо начинать с остановки капиллярного кровотечения, которое могут вызвать манипуляции: препарирование, ретракция десны, установка матрицы. Для этих целей мы применяем препарат ViscoStat Clear фирмы Ultradent, который предназначен для остановки кровотечения по ходу реставрации и ретракции десны. Данный материал не окрашивает ткани зуба, не изменяет цвет реставрационного материала, при этом прекрасно очищает операционное поле от сгустков крови и продуктов образовавшихся по ходу препарирования. Препарат наносят на ткани, попадающие в зону реставрации, специальной насадкой со щеточкой, которая позволяет не только проникать в самые отдалённые места, но и не травмирует мягкие ткани при втирании (Фото 15). Материал обычно наносится дважды, экспозиция проводится по 5 минут, смывается после этого активной струей воды и сушится воздухом, до полного удаления влаги с операционного поля.

Далее проводим антибактериальную обработку препаратом Consepsis фирмы Ultradent, который является 2.0% раствором хлоргексидина (Фото 16). Обработка проводится однократно, остатки раствора не смываются, а просто сушатся воздухом, после чего наносится протравливающий агент Ultra-Etch (Фото 17). Проводим протравливание в течение 20 секунд, столько же времени промываем водой. При удалении влаги необходимо помнить, что поверхность реставрации нельзя пересушивать, поэтому лучше эту операцию проводить тампоном поролоновой губки или пылесосом, при отсутствии таковых пассивной струей воздуха. После кондиционирования поверхностей, приступает к нанесению адгезива. Для этого в данной работе используем нанонаполненный адгезив V поколения Gluma Bond (Heraeus), с надежной адгезией и свойством устранения гиперестезии, который может применяться со всеми современными композитными материалами. Адгезив наносим одноразовым аппликатором одним слоем, и выдерживается на поверхности 15 секунд, затем высушиваем воздухом до состояния «глянцевой» поверхности, после чего полимеризуем в течение 20 секунд (Фото 18). Мы рекомендуем наносить адгезив повторно. Второй слой не только не ухудшает адгезию, но и значительно усиливает, а при витальных зубах сократит до минимума послеоперационный термический симптом. Подготовку поверхности стекловолоконных штифтов, необходимо проводить согласно правилам, указанным в инструкции производителем, так как, отличая в их обработке, могут значительно отличатся, а это может негативно повлиять на качество фиксации.

  После последовательного и грамотного проведения всех манипуляций, операционное поле приобретет глянцевую поверхность, на которой не должно быть посторонних фракций, таких как кровь, загрязнения, влага (Фото 19, 20).