Чемпионат России

  23-24 марта 2012 года состоится  финал Всероссийского чемпионата стоматологического мастерства СТАР "Лучшая работа в ортопедичской стоматологии" на базе ГБУ СП РО. Ростов представляет один из авторов нашего блога - Костоев Иса Султангейреевич. Ждем Вас по адресу г. Ростов-на-Дону пер. Университетский, 133. 

Восстановление 2.2 зуба с применением композитной вкладки, изготовленной прямым способом с комбинированной фиксацией.

  Существует мнение, что наличие современных композитных материалов, обладающих хорошей адгезией, позволяет восстанавливать зубы без использования штифтов. Однако ряд клинических исследований и наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести качественную реставрацию коронковой части зуба, при этом даже наличие такового, не может гарантировать хорошего отдаленного результата. С появлением и внедрением в стоматологическую практику новых видов эндодонтических стекловолоконных штифтов, появилась возможность полноценного восстановления зуба с хорошим эстетическим результатом в одно посещение. В представленном материале подробно разбирается клинический случай восстановления корня зуба с применением композитной вкладки, изготовленной прямым способом с комбинированной фиксацией. Реставрация коронковой части зуба проводилась с использованием анатомической матрицы. Данный метод очень прост и эффективен, что позволяет его использовать в любых клиниках при наличии определенных инструментов и материалов.
Перед выполнением реставрации необходимо провести стандартный осмотр пациента, включающий: 

1. Жалобы пациента. 
2. Сбор анамнеза. 
3. Осмотр. 
4. Изучение исходной ситуацию перед процедурой реставрации. 
5. Дополнительные методы обследования. 
6. План построения реставрации с учетом пожеланий пациента. 

Патологическая стираемость твердых тканей зуба. Этиология. Клиника. Формы. Лечение. (Часть 1)

ЭТИОЛОГИЯ
  Стирание твердых тканей зубов наблю­дается как при молочном, так и при постоянном прикусе. У людей стирание твердых тканей зубов протекает по-разному. В одних случаях это медленно текущий компенсиро­ванный процесс, не сопровождающийся нарушением функ­ции, который укладывается в рамки физиологических (во­зрастных) изменений, в других быстро прогрессирующий (даже в молодом возрасте) патологический процесс, сопро­вождающийся повышенной чувствительностью твердых тка­ней зубов, нарушением функции жевания, снижением инте­ральвеолярной высоты, нарушением прикуса и дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
  Существует два вида стираемости твердых тканей зубов физиологическая и пато­логическая.

Восстановление коронковой части 2.4 зуба, с использованием стекловолоконных штифтов, с последующей эстетической реставрацией композитным материалом.

  Значительная утрата твердых тканей коронковой части зуба, по различным причинам, проблема, с которой очень часто встречаются стоматологи в повседневной работе. Решить данную проблему до недавнего времени можно было только ортопедическим путем. При этом, восстановление зуба проходило в несколько посещений, что занимало значительное время. С появлением и внедрением в стоматологическую практику различных видов эндодонтических штифтов, появилась возможность полноценного восстановления зуба в одно посещение. Но ввиду того, что первые штифты изготавливались исключительно из металла, приходилось, для восстановления эстетических свойств, прибегать к услугам ортопеда, покрывая зуб коронкой. И только в начале 90-х гг. XX столетия, с внедрением волоконных штифтов в практику, стоматологи терапевты стали, не только восстанавливать зуб, но и добиваться хороших эстетических результатов. Правда, существует мнение, что наличие современных композитных материалов, обладающих хорошей адгезией, позволяет восстанавливать зубы без использования каких либо штифтов. Однако ряд клинических исследований и наблюдений показал, что без внутриканального штифта невозможно провести качественную реставрацию коронковой части зуба, при этом даже наличие такового, не может гарантировать хорошего отдаленного результата. Поэтому, с момента появления штифтов и до настоящего времени продолжается их совершенствование, оптимизируются форма, материалы и их состав, а также разрабатываются и внедряются новые фиксирующие их компоненты.
  В данной статье, на примере клинического случая, подробно изложен материал по восстановлению коронковой части 2.4 зуба, с использованием стекловолоконных штифтов, с последующей эстетической реставрацией композитным материалом.
  В нашу клинику обратилась пациентка с жалобами на эстетический недостаток, вызванный полным отсутствием коронковой части бокового зуба верхней челюсти слева.
  При сборе анамнеза и осмотре выявлено, что 2.4 зуб был ранее девитализирован и неоднократно в дальнейшем лечен по поводу вторичного кариеса, восстановление поводилось без использования внутриканальных штифтов, что в конечном итоге привело к отколу пломбировочного материала с остатком тканей зуба. Граница скола проходит по клинической шейке зуба (Фото 1, 2). На рентгенограмме корневые каналы запломбированы до верхушки, патологических изменений в переапикальных тканях не обнаружено.

Реставрация зубов нижней челюсти

  Бурное развитие стоматологии, в последние годы, не заметно привело к тому, что реставрация зубов из разряда чего-то особенного, можно сказать экзотического, не заметно перешла в ранг обычной, ежедневной манипуляции. Данную манипуляцию выполняют тысячи стоматологов, как в России, так и за рубежом, при этом гордо называя себя «художниками-реставраторами», а свою работу не иначе как «художественная реставрация». Хорошо это или плохо ответить на это однозначно нельзя. С одной стороны хорошо, что неуклонно развивается спектр услуг на стоматологическом рынке, стимулируя этим развитие стоматологической индустрии, что в свою очередь влечёт за собой появление новых материалов и технологий, а наиболее требовательные пациенты могут получить, то о чем раньше и мечтать не могли - красивые зубы. С другой стороны необходимо отметить, что само понятие «художественная реставрация» обязывает к очень многому, и соответственно, чтобы называть себя «художником реставратором», а тем более свою работу «художественной реставрацией» необходимо не только уметь создавать похожую анатомическую форму зубов, но и обладать врожденным художественным даром, видеть реставрируемый зуб в объеме, то есть быть немного скульптором, уметь воспринимать цветовую гамму реставрации не только самого зуба, но и привязывать будущую реставрацию к месту расположения и тканям окружающим его. Много ли людей способных на это. Поверьте, нет. Достаточно сказать, что только около 7% людей обладают трехмерным зрением, и еще меньше художественным даром, о чем говорят конкурсы в художественные училища, где из 100 конкурсантов, считающих себя одаренными художественными данными, проходит конкурс всего один, при этом это еще не гарантия, что он станет хорошим художником. Откуда же тогда столько художников реставраторов в стоматологии, которые не только не могут в таком количестве быть одаренными, но и даже не представляют азов эскиза, лепки, построения рисунка и композиции, более того многие из них не хотят это представлять. А если сюда добавить и необходимость глубоких познаний анатомии зуба и его физических свойств, знание материалов и их особенностей, умение пользоваться техникой смешивания материалов, как красками художник, то стоматологов обладающих навыками и данными для художественной реставрации можно пересчитать по пальцам. Тогда возникает вопрос, что же делать остальным, может вообще не заниматься реставрацией зубов и ограничиться только установкой пломб. Нет, реставрация нужна, но только нужно быть скромней не только в оценке своих профессиональных способностях, но и в оценке конечного результата, и оценивать его хотя бы просто, как реставрация зубов. Вообще мне кажется, давно возникла необходимость реставрацию зубов сделать отдельной дисциплиной, а специалистов занимающихся реставрацией зубов, отбирать на конкурсной основе, при этом обязать проходить дополнительный цикл по определенной обучающей программе, с обязательной сдачей экзамена после его окончания и получением «допуска» на право заниматься реставрацией зубов. Только такие меры помогут поднять престиж специалистов занимающихся данным видом работы, привести к новому значительно более качественному этапу в развитии реставрации зубов, а пациентов оградить от «горе реставраторов».
  В данной статье мы не будем больше касаться проблем и общих вопросов по реставрации зубов, а на классическом примере поделимся приобретенными навыками и наработками проведения реставрации зубов.
  Клинический пример. Реставрация фронтальных зубов нижней челюсти.
  Приводимый клинический случай является классическим примером, когда данная клиническая картина возникает при нежелании или не возможности пациента длительное время, по различным причинам, обращаться за квалифицированной стоматологической помощью.
  Исходная ситуация перед процедурой реставрации (фото 1):
Вторичное частичное отсутствие зубов верхней и нижней челюстей,.. класс по Кеннеди, дефект твердых тканей коронковой части зубов нижней челюсти 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1.

1. Целостность зубного ряда верхней челюсти восстановлена металлокерамическими мостовидными протезами с опорой на 1.7, 1.4, 1.3, 1.1, 2.1, 2.3, 2,5,2.6 зубы. 
2. Целостность зубного ряда нижней челюсти восстановлена временными мостовидными протезами с опорой на 3.5, 3.7, 4.5, 4.7 зубы. Временные мостовидные протезы изготовлены из материала Luxatemp Automix не содержащего метилметакрилата. 
3. 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1 зубы - витальны, имеют дефицит твердых тканей коронковой части от 20% до 50%, в пришеечной области и по режущему краю имеются пигментированные участки различной степени окрашивания. 
4. На вестибулярных, язычных и боковых поверхностях 3.4, 3.3, 3.2, 3.1, 4.4, 4.3, 4.2, 4.1 зубов имеются не значительные, плотные, серого цвета зубные отложения.

Фото 1. Исходная ситуация перед процедурой реставрации.

  План построения реставрации: 

• Обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения. 
• Проведение обезболивания. 
• Профессиональная чистка зубов. 
• Планирование построения реставрации и выбор оттенка композитного материала. 
• Изоляция рабочего поля и ретракция мягких тканей. 
• Препарирование. 
•  Медикаментозная обработка. 
•  Реставрация зубов согласно плану построения реставрации и выбору оттенка композитного материала. 
•  Обработка поверхности реставрации, шлифовка, полировка и нанесение защитного слоя. 
• Рекомендации пациенту, диспансерное наблюдение, проведение общих и местных профилактических мероприятий. 

  План реконструкции: 

• Форма - провести реконструкцию зубного ряда в соответствии с соотношениями золотой пропорции; 
• Препарирование твердых тканей коронковой части зубов провести инвазивным методом; 
• Цвет - А 2 по шкале VITA; 
• Прозрачность - зубы повышенной прозрачности, с усилением эффекта у режущего края; 
• Рельефные особенности реставрируемых зубов - гладкая поверхность, перикиматы и валики не выражены. 
• План реконструкции составлен в полном соответствии с металлокерамическими реставрациями на верхней челюсти. 

  Последовательное выполнение реконструкции: 
1 этап - реставрация 4.4, 4.3 зубов,
2 этап - реставрация 4.2, 4.1 зубов,
3 этап - реставрация 3.1, 3.2 зубов,
4 этап - реставрация 3.3, 3.4 зубов. 

  После проведенных подготовительных этапов, сопутствующих любой реставрации - обследование пациента, постановка диагноза, составление плана лечения, обезболивание, профессиональной чистки зубов, переходим непосредственно к основным этапам реставрации. Последовательно проводим медикаментозную обработку полости рта, ретракцию десны в области зубов попадающих в зону реставрации осуществляем с использованием вязаной ретракционной нити Ultrapak (Ultradent).

Применение замкового бюгельного протезирования, эстетический эффект.

Пациентка К. 57 лет обратилась в нашу клинику с жалобами на невозможность полноценного пережевывания пищи, эстетический недостаток зубов и внешнего вида лица.
Исходная картина. Данные снимки дают полное представление о зубных рядах пациентки.

 

Восстановление 21 зуба внутрикорневой вкладкой.

Внешний вид пациентки. Утрата коронковой части зуба вследствие травмы.

Реставрация фронтальных зубов верхней челюсти универсальным микрогибридным композитом Charisma Opal Heraeus.

  Пациентка обратилась с жалобами на неудовлетворительную эстетику в области фронтальной группы зубов. На момент осмотра жалобы на болевую реакцию 13, 12, 11, 21, 22 и 23 зубов отсутствуют.

  Вид на передние зубы с близкого расстояния показывает необходимость в улучшениях эстетики.

Полные съемные протезы, как основной метод лечения полной адентии.

  При полной потере зубов основным методом ортопедического лечения по-прежнему остается изготовление полных съемных протезов. При активном развитии стоматологии, внедрении новых материалов и технологий, изготовлению полных съемных протезов уделяется мало внимания, а метод остается наиболее консервативным и практически, с появлением акриловых пластмасс, не изменялся.
  Каждый стоматолог в своей практике сталкивался со сложностями сопутствующими каждому этапу протезирования, а также невозможностью после завершения лечения добиться стабилизации и фиксации протезов в полости рта (особенно на нижней челюсти). Это приводит не только к невозможности полностью восстановить жевательную эффективность, но и нарушению речи, кроме того появляется неудовлетворенность внешним видом. Как быть с такими пациентами? Проще всего, как многие поступают, избавиться от них, отправив в другую клинику, или просто отказать. Но можно объяснить все пациенту, сделать его своим союзником и попробовать изготовить протезы, которые хоть как-то его удовлетворят.
  На клиническом примере мы попробуем проследить все этапы изготовления протезов и остановимся на некоторых особенностях изготовления полных съемных протезов на базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» РО.
  К нам в клинику обратился пациент К. 64 лет, с жалобами на невозможность полноценного приема пищи, эстетический недостаток внешнего вида, нарушение речи.
  При внешнем осмотре пациента выявлены характерные признаки полной адентии: снижение нижнего отдела лица, западение щек и губ вследствие чего резко выражены носогубные и подбородочные складки, подбородок резко выстоит вперед, углы рта опущены ( старческое лицо).

Рис.1 внешний вид пациента. Рис.2 протезное ложе верхней челюсти. 

Рис.3 протезное ложе нижней челюсти. 

Компьютерное проектирование зубных рядов как метод изучения

   Если раньше в стоматологии прерогативой  было восстановление функции, а об эстетике можно было только мечтать, то сейчас эстетическая сторона лечения стала главенствующей и даже появилось такое понятие, как VIP- эстетическое лечение. Поэтому ежедневно приходится сталкиваться с ситуациями, когда обычные консультации не устраивают пациентов, они хотят не только знать все о пакете предлагаемых услуг, но и видеть конечный результат своего лечения. Возможно ли это? Да возможно. Ведущие зарубежные стоматологические компании не ограничивают свой штат только высококлассными стоматологами, но и активно привлекают к сотрудничеству специалистов в области компьютерной графики и программирования, что  делает общение между врачом и пациентом более понятными и наглядными.

   В наших условиях можно уже сейчас, используя общедоступные программы, которые есть в каждом компьютере, применить их на практике. Каждый стоматолог имеет обычно подбор фотографий своих работ, или просто каталоги, на примере которых пытается объяснить, что после лечения будет представлять эстетический вид пациента. Но как здорово, когда все это можно показать непосредственно на зубах самого пациента, при этом не проводя не каких манипуляций в полости рта. На простом клиническом примере можно убедиться, насколько может помочь в работе и общении врача и пациента обычное виртуальное протезирование, узнать, что хотят от вас, а вы можете показать свои предложения. Все это придаст вашим взаимоотношениям ясность и уверенность в выборе правильности решения. На практическом примере можно проследить все этапы предполагаемого ортопедического лечения, и оценить значимость данного метода.

  Пациентка К. 25 лет  обратилась с жалобой на эстетический недостаток зубов верхней и нижней челюстей. Ортодонтическое лечение было неудачным, поэтому решила обратиться за помощью к стоматологу ортопеду. Традиционная консультация явно не удовлетворила пациентку, поэтому было принято решение провести виртуальное протезирование с применением компьютерной графики и наглядно показать, как будут выглядеть ее зубы после протезирования.

 

 

 

Фото 1. Внешний вид зубов и расчеты на диагностических моделях.

Использование внутрикорневых аттачменов для фиксации частичных съемных протезов и покрывающих протезов типа "overdenture".

   В жизни почти каждого пациента рано или поздно наступает момент, когда при протезировании возникает необходимость прибегнуть к использованию съемных протезов.  Первоочередной задачей ортопедического лечения, в таких случаях, является не только изготовление зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической целостности зубных рядов и  их функции, но  и удовлетворение возросших эстетических требований пациентов. Протезирование съемными протезами, при малом количестве сохраненных зубов, представляет определенные трудности в выборе фиксации протезов, так как традиционные методы фиксации  не всегда соответствуют возросшим эстетическим требованиям пациентов, а также чаще всего бывает не удовлетворительным качество самой  фиксации (слабая ретенция, плохая стабилизация).

     Применение аттачменов при ортопедическом лечении больных с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами успешно решает целый ряд проблем. Такие протезы хорошо фиксируются, обладают высокой жевательной эффективностью, достаточно эстетичны и прочны. Не маловажным является и то, что при использовании аттачменов, появляется возможность сократить границы протезов, а это позволяет резко снизить период реабилитации.

     В данной статье, хотелось бы подробней остановиться, на практическом применении внутрикорневых аттачменов в ортопедическом лечении опираясь на свой опыт и опыт моих коллег.  Внутрикорневые аттачмены, не так широко используются в практике, как обычные аттачмены, хотя иногда только их применение, как самостоятельных единиц крепления или в комбинации с другими видами крепления, могут дать желаемый результат, и привести к позитивному результату ортопедического лечения.

     Покрывающие протезы ("overdentures") представляют собой частичные или полные съёмные протезы с фиксацией аттачменами установленными в подготовленных специальным образом корнях зубов, хорошо фиксируются и имеют лучшую стабилизацию по сравнению с традиционными съёмными протезами. Благодаря перераспределению компрессии  между опорными корнями и слизистой оболочкой протезного ложа замедляется процесс атрофии альвеолярных отростков, а более апикальное приложение точки нагрузки укорачивает рычаг плеча и уменьшается вращающее силовое воздействие.

     Редукция высоты коронковой части зуба, при подготовке опорных корней, позволяет изменить соотношение коронковой и корневой частей зуба, что позволяет использовать не только зубы с абсолютно здоровым пародонтом, но и зубы с  резорбцией костной ткани, возникшей в результате патологических процессов в периодонте.

      Наиболее часто при конструировании покрывающих протезов применяют сферические (кнопочные) или балочные замковые крепления. На базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» РО внедрен и широко применяется в практике метод комбинированного изготовления сферических внутрикорневых аттачменов, которые в комбинации с другими видами фиксации дают хорошие клинические  результаты. Относительная простота и умеренная цена, позволяют широко использовать данный вид протезирования не только в рекламных целях, но и в повседневной работе. На клиническом примере, предложенном в данной статье, можно показать все этапы востановления зубных рядов пациента с применением комбинированной фиксации протезов.

Пациентка Р. 67 лет обратилась в клинику с жалобами характерными для данного вида адентии. После тщательного обследования  пациентке было предложено протезирование частичными  съемными протезами с комбинированной фиксацией на аттачменах.

Состояние зубных рядов пациентки после санации полости рта.

Препарирование зубов с применением ретракционных нитей, подготовка 13, 33 под литые культевые вкладки.

     Необходимым требованием при прохождении корней под вкладки является соотношение длины интродентальной части будующих внутрикорневых аттачменов к высоте предполагаемого зуба, она должна быть не меньше коронковой части, а желательно превосходить ее. Далее получаем вспомогательные оттиски, для изготовления восковых прикусных шаблонов и определяем центральное соотношение челюстей.

 

   Корневая часть и защитный колпачок внутрикорневых аттачменов моделируется непосредственно в полости рта. Для этого используется беззольная пластмасса «DuraLay» и стандартные штифты. Моделирование внутрикорневой части и защитного колпачка проводим, как при моделировании обычной вкладки, а  моделирование наддесневой части выполняем с учетом создания ретенционного пункта для фиксации и предотвращения смещения полученной композиции в оттиске (в виде изгиба). Перед снятием оттисков, необходимо убедиться, что предварительно отмоделированные конструкции внутрикорневых аттачменов легко извлекаются из каналов. Далее необходимо обработать корневую часть и внутреннею поверхность защитного колпачка универсальным адгезивом (Universal tray adhesive Zhermack), для улучшения прилипания корригирующей массы, ввести корригирующую массу в канал корня зуба и установить заготовку внутрикорневого аттачмена. С использованием слепочной массы Zetaplus Zhermack (Италия) получаем одноэтапный двухфазный оттиск по общепринятой методике.

    

  На полученных оттисках хорошо видно, что данная оттискная слепочная масса обладает хорошей текучестью, благодаря чему получена четкая репродукция препарированных зубов, а внутрикорневые части будущих аттачменов хорошо фиксированы. Дальнейшая работа по изготовлению внутрикорневых аттачменов выполняется зубным техником исключительно в артикуляторе. Проводиться окончательное моделирование защитных колпачков и каркасов опорных зубов, с последующей установкой аттачменов. Для внутрикорневых аттачменов используем сферические аттачмены RHEIN-83  с микросферой 1,8 мм, а для опорных коронок - крепления  BREDENT SG  Vario Snap.Изготовленные каркасы и внутрикорневые аттачмены припасовываются в полости рта. Они должны хорошо заходить под десну и четко устанавливаться на уступ. Припасовка каркасов с керамической массой проводиться для повторного определения центральной окклюзии и коррекции цвета. Перед получением оттиска для изготовления съемных протезов, необходимо зафиксировать несъемную часть протезов на корригирующую массу, чтобы избежать смещения.

Вид внутрикорневого аттачмена и опорных коронок припасованных в полости рта.

     После окончательной припасовки и повторной коррекции прикуса получаем оттиски для изготовления съемных протезов.

По полученным оттискам (оттискная масса monofhase silicone Orthogum  Zhermack Италия) зубной техник изготавливает два съемных протеза с элементами замковых креплений.

Вид протезов изготовленных в зуботехнической лаборатории.

    Вне полости рта проверяем  фиксацию аттачменов, соответствие фиксирующих элементов съемной и несъемной конструкции протезов.

Вид протезов в полости рта.

    Заключительным этапом работы является установка протезов и фиксация их в полости рта. Протезы должны точно соответствовать протезному ложу, не иметь баланса, легко вводиться и извлекаться из полости рта. Фиксацию несъемной и съемной частей протезов необходимо производить одномоментно, на стеклоиономерные цементы, укрепленные композитными частицами. Типичным представителем этой группы цементов является GC FujiCEM, обладающий рядом свойств, позволяющих его использовать при данном виде фиксации(увеличенное время рабочего состояния, более низкая начальная вязкость и повышенная текучесть, высокая степень адгезии, упрощенное замешивание, низкий уровень разрушения и эрозии, плотное прилегание, более высокая устойчивость к нагрузкам, коэффициент теплового расширения цемента аналогичен показателю ткани зуба).

     Необходимо помнить, что при фиксации, элементы замковых креплений не входящие в зону непосредственного цементирования, необходимо изолировать вазелином, чтобы избежать попадания цемента на фиксирующее элементы. Контрольное извлечение съемной части протезов проводим не ранее чем через 2 часа, а лучше на следующий день. При соблюдении необходимых требований изготовления протезов, сложностей при повторной установке протезов на  опорно-фиксирующую часть в полости рта обычно не возникает. Протезы хорошо фиксируются в полости рта, не имеют повышенной компрессии на слизистую. Давление, благодаря иммобилизующим устройствам и аттачменам, равномерно распределяется между опорными зубами и слизистой протезного ложа, что сводит коррекцию протезов к минимуму.  

     На данных фотографиях видно, что эстетическая сторона протезирования находится на высоком уровне и соответствует всем современным требованиям.

Необходимо помнить, что при длительной эксплуатации протезов, возникает необходимость в коррекции базиса, а также замене матриц фиксирующих устройств. Поэтому необходим профилактический осмотр таких пациентов примерно каждые 6 месяцев, что позволит увеличить срок эксплуатации протезов до 5-6 лет. Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом в течение последних 10 лет, показал позитивный эффект, пациенты обычно остаются довольными результатами протезирования.

     Клинический успех, достигаемый при помощи внутрикорневых аттачменов для частичных съемных протезов и покрывающих протезов, сопоставим с успехом, достигаемым при протезировании бюгельными протезами с различными видами замковых креплений.

Изготовление временных композиций с использованием новых материалов, на базе ГБУ РО «СП»

   Каждый стоматолог - ортопед в своей практической деятельности сталкивается с вопросом пациента, а как  я буду без зубов во время подготовки к ортопедическому лечению, а также во время него? И они имеют на это полное право, так как наши пациенты, за редким исключением, ведут публичный образ жизни, работают, и вообще отсутствие зубов, даже временное, вызывает у них массу неудобств. Задача любого врача ортопеда на всех этапах сопутствующих процессу протезирования, по возможности исключить или хотя бы снизить те неудобства, которые возникают у пациентов после снятия старых конструкций протезов, во время лечения и удаления зубов, а также на этапах протезирования. Для этого, в арсенале стоматолога-ортопеда, имеется множество возможностей в виде предоставления дополнительной услуги - временного протезирования. Временные протезы можно условно разделить на протезы восстанавливающие зубы или зубные ряды в зоне несъемного протезирования, это вкладки, одиночные коронки, культевые коронки, мостовидные протезы, а также съемные пластинчатые протезы восстанавливающие зубные ряды в период реабилитации после удаления зубов или имплантации. Ввиду того, что основным назначением временного протезирования является восстановление эстетики пациента, и устанавливаются такие  временные конструкции на срок от 1 дня   до 6 месяцев, в зависимости от сложности лечения, а после окончания ортопедического лечения и вовсе остаются не востребованными. Поэтому основными критериями, которыми должны характеризоваться временные конструкции это:

• относительно низкая ценовая категория;
• быстрое изготовление, минуя классические этапы изготовления;
• обладать хорошей эстетикой; 
• иметь относительную прочность; 
• быть биосовместимой, не обладать токсичностью; 
• простота в ремонте;  
• возможность проведения гигиенических мероприятий в реабилитационный период;
• хорошо  фиксироваться и легко извлекаться из полости рта на этапах протезировании. 

   Если раньше изготовление временных конструкций, замещающих не съемную часть протезирования, заключалось в изготовлении акриловых конструкций, лабораторным способом, посредством прохождения всех этапов классического протезирования, занимало значительное время, и при этом имело ряд недостатков: 

• время изготовления от 1до 2 дней; 
• относительная точность, припасовка и перебазировка;  
• недостаточная фиксация; 
• негативное воздействие на ткани краевого пародонта; 
• хрупкость временных конструкций.                                                                                          

   Последнее время развитие стоматологии, в том числе и ортопедической, продвинуло вперед технологии по временному протезированию. Появились новые расходные материалы, вспомогательные аксессуары, облегающие и упрощающие изготовление временных конструкций.  Появление новых видов пластмасс и композитов в картриджах, готовые стандартные заготовки и шаблоны-формы,  инструменты для обработки и полировки, даже для нанесения наружного глянцевого слоя, усиливающего блеск временных конструкций, приближая их к естественным зубам, произвели переворот в технологии изготовления временных конструкций.  Однако не всегда можно найти в продаже необходимый ассортимент сопутствующих аксессуаров, предусмотренных внутренними технологиями производителей, так как все фирмы по продаже стоматологического оборудования и материалов закупают у производителей только базовый материал, который пользуется наибольшим спросом.  В связи с этим,  внедрение  новых технологий в практику, происходит с учетом конъюнктуры внутреннего рынка, при этом в значительной степени приходиться приспосабливать, а порой и полностью разрабатывать их заново,  для лучшей их адаптации на практике. 
На базе нашей поликлиники, на протяжении ряда лет, разработано целое звено технологических процессов, позволяющих с успехом применять новую линию материалов различных производителей для временных протезов, при этом полностью отказаться от традиционных. В первую очередь разрабатывая технологии мы руководствовались возможностью применения их в любых клинических ситуациях, до минимума сокращая срок изготовления, используя при  этом материалы, имеющие всегда в наличие.
 В зависимости от клинической ситуации изготовление временных конструкций проводим тремя основными методами: прямой, комбинированный и не прямой. Прямой метод применяется, когда сохранена целостность зубов и зубных рядов, или есть возможность восстановления их непосредственно в полости рта, с использованием стандартных матриц и вставок. Целлюлоидные матрицы выпускаются наборами, сортируются по размеру и форме, применяются для изготовления одиночных временных коронок. Стандартные вставки выпускаются в виде наборов готовых зубов на обе челюсти, в виде полных зубных рядов, или сегментов, для замещения дефектов.  Они изготавливаются с учетом предстоящей припасовки непосредственно в полости рта или на модели. Комбинированный метод, предполагает участие зубного техника в изготовлении временной конструкции, в тех клинических случаях, когда не представляется возможным восстановить зубы или зубные ряды в полости рта. Не прямой метод полностью проводится в лаборатории, позволяет экономить время врача ортопеда, но при этом не отличается высокой точностью.    
Прямой метод:    
  а) - применяется при сохраненной целостности коронковой части зубов и зубных рядов, самое простое и быстрое изготовление временных композиций. Весь технологический процесс состоит из получения оттиска - формы, с дальнейшим изготовлением временных протезов методом заливки оттиска формовочным материалом, и наложением на препарированные зубы.
б) - изготовление временных конструкций  с нарушением целостности коронковой части зубов и зубных рядов. Для изготовления одиночной коронки используются целлюлоидные колпачки анатомической формы, которые припасовываются по шейке зуба и служат непосредственно формой для паковочного материала. Когда коронка отсутствует полностью, а корень подготовлен под вкладку, подобным образом изготавливается культевая временная коронка.  Для прочности такая коронка армируется с применением металлической проволоки, например кламмерной диаметром 1 мм или стекловолоконным штифтом. Перед заполнением канала паковочной массой и введения армирующего элемента, необходимо хорошо провести изоляцию стенок посадочного гнезда, во избежание затруднительного выведения внутри корневой части культевой коронки. В случае, когда необходимо изготовить несколько коронок, колпачки припасовываются на препарированные зубы, заливаются воском и устанавливаются на препарированные зубы. При установке проводится коррекция каждого колпачка по прикусу, после чего снимается оттиск-форма, для последующего изготовления временных реставраций, методом заливки. Но, к сожалению чаще всего пациенты попадают к ортопеду стоматологу уже после вмешательства хирурга удалившего один или несколько зубов, или при поломке промежуточной части мостовидного протеза. Для восстановления, в таких случаях, целостности зубных рядов мы используем готовые стандартные вставки, или обычные зубы из гарнитуров для съемного протезирования. Сначала стандартные сегменты подгоняются по протяженности дефекта и прикусу, после чего приклеиваются к зубам, ограничивающим дефект, жидкотекучим композитом. Далее снимается оттиск – форма, и временная композиция изготавливается обычным способом.  Время, затраченное на изготовление временных конструкций,  прямо пропорционально сложности и объему  реставрации и составляет примерно от 5 минут на  одну коронку, до 30 минут для изготовления полных реставраций на обе челюсти.

Фото 1-4, изготовление и установка временных коронок на 24-25 зубы, прямым методом.

   Комбинированный метод:  применяется в тех случаях, когда невозможно использовать прямой метод. Это препарированные ранее зубы в большом объеме, препарирование зубов с учетом их трансформации и дальнейшего восстановления десны, просто, когда протезирование проводится по поводу исправления формы зубов или соотношения зубных рядов, а также при сложных формах деформации прикуса. Первоначально врач-ортопед получает оттиски обеих челюстей, проводит регистрацию прикуса исходя из клинической ситуации с использованием одного из известных методов, и передает заготовки в лабораторию, где зубной техник изготавливает две модели. Модели получаем из  обычного гипса, устанавливаем их артикулятор, согласно регистрации прикуса,  для проведения манипуляций по восстановлению зубных рядов. Сначала проводим необходимое препарирование зубов на модели и восстанавливаем целостность зубных рядов твердыми сортами моделировочного воска. После чего восковые репродукции вместе с моделями передают врачу для получения  с модели оттиска - формы, для изготовления временных реставраций в полости рта. Обычно время, затраченное на препарирование зубов и получение оттисков для постоянных протезов, достаточно зубному технику для выполнения лабораторных манипуляций. Поэтому, при применении данного метода, пациент получает временные зубы уже в день препарирования  и имеет возможность оценить заранее конечный результат ортопедического лечения.                                                                                                                            

    Не прямой:  лабораторный метод, применяется в нашей практике крайне редко, но     иногда, когда возникает необходимость установки временных реставраций, а манипуляции в полости рта не возможны, например,  сразу после удаления зуба. При изготовлении временных композиций всеми описанными методами, на всех этапах изготовления, нами используются самые доступные материалы и приспособления. Для получения оттисков-форм  применяем базисную массу от любого силикона, например  Zetaplus,  анатомические матрицы используем от производителей  Kerr-Have и Polidentia, не дорогие, но качественные, имеющие широкий выбор по размеру и форме, готовые сегменты легко заменяем зубами из гарнитуров. Основной расходный материал, применяемый нами, Luxatemp Automix не содержащий метилметакрилата, является двух компонентным (в основе которого лежат многофункциональные метакриловые эфиры и стеклонаполнители), а незначительное окисление на воздухе, полное отсутствие пор и деформаций предотвращают попадание слюны во внутреннюю структуру материала, поэтому форма и размеры любой провизорной конструкции никогда не страдают, при этом отмечается лишь минимальная постполимеризационная усадка материала,  реставрации из которого  обладают отличной биосовместимостью, что позволяет нам избегать химического раздражения тканей десны. Очень важно, что при использовании данного материала нет побочных запахов, он легко обрабатывается,  не требует корректировки изготовленной конструкции временного протеза. Обработку проводят обычными фрезами и борами, полировку пастой для композита. Фиксируют временные реставрации на традиционные цементы предназначенные для данного вида работ.                          

Фото 5-7, расходные материалы используемые при временном протезировании. 

   Мы отдаем предпочтение цинкоксидным цементам на безэвгенольной основе серии TempoCem  представленной на рынке продаж TempoCem NE, TempoCem и TempoCem Soft, отвечающих всем требованиям данной группы материалов.  Цементы выпускаются  в двойном картридже, что гарантирует гомогенную смесь двух паст в оптимальном соотношении. С появлением новой автоматической формы смешивания сократилось время цементирования, материал через насадку поступает непосредственно в коронку, что исключает не санкционированное загрязнение рабочего места, а также рук врача и ассистента.  При снятии временной конструкции большая часть цемента остается в самой конструкции, что позволяет избежать трудоемкого удаления остатков цемента с зубов перед проведением различных манипуляций на этапах протезирования. 

    Методы изготовления временных конструкций, применяемые нами на практике, позволяют не только сократить время изготовления, но и сохранить  пациентам эстетику на время подготовки и  самого протезирования. При этом дополнительная услуга,  хорошо оплачивается, и является наиболее прибыльным разделом в ортопедической стоматологии, сумма реализации превосходит финансовые затраты на приобретение материалов в среднем в 10-15 раз. Вод и решайте, нужно делать временные конструкции или нет.