Использование внутрикорневых аттачменов для фиксации частичных съемных протезов и покрывающих протезов типа "overdenture".

   В жизни почти каждого пациента рано или поздно наступает момент, когда при протезировании возникает необходимость прибегнуть к использованию съемных протезов.  Первоочередной задачей ортопедического лечения, в таких случаях, является не только изготовление зубного протеза, обеспечивающего восстановление анатомической целостности зубных рядов и  их функции, но  и удовлетворение возросших эстетических требований пациентов. Протезирование съемными протезами, при малом количестве сохраненных зубов, представляет определенные трудности в выборе фиксации протезов, так как традиционные методы фиксации  не всегда соответствуют возросшим эстетическим требованиям пациентов, а также чаще всего бывает не удовлетворительным качество самой  фиксации (слабая ретенция, плохая стабилизация).

     Применение аттачменов при ортопедическом лечении больных с малым количеством оставшихся зубов съемными протезами успешно решает целый ряд проблем. Такие протезы хорошо фиксируются, обладают высокой жевательной эффективностью, достаточно эстетичны и прочны. Не маловажным является и то, что при использовании аттачменов, появляется возможность сократить границы протезов, а это позволяет резко снизить период реабилитации.

     В данной статье, хотелось бы подробней остановиться, на практическом применении внутрикорневых аттачменов в ортопедическом лечении опираясь на свой опыт и опыт моих коллег.  Внутрикорневые аттачмены, не так широко используются в практике, как обычные аттачмены, хотя иногда только их применение, как самостоятельных единиц крепления или в комбинации с другими видами крепления, могут дать желаемый результат, и привести к позитивному результату ортопедического лечения.

     Покрывающие протезы ("overdentures") представляют собой частичные или полные съёмные протезы с фиксацией аттачменами установленными в подготовленных специальным образом корнях зубов, хорошо фиксируются и имеют лучшую стабилизацию по сравнению с традиционными съёмными протезами. Благодаря перераспределению компрессии  между опорными корнями и слизистой оболочкой протезного ложа замедляется процесс атрофии альвеолярных отростков, а более апикальное приложение точки нагрузки укорачивает рычаг плеча и уменьшается вращающее силовое воздействие.

     Редукция высоты коронковой части зуба, при подготовке опорных корней, позволяет изменить соотношение коронковой и корневой частей зуба, что позволяет использовать не только зубы с абсолютно здоровым пародонтом, но и зубы с  резорбцией костной ткани, возникшей в результате патологических процессов в периодонте.

      Наиболее часто при конструировании покрывающих протезов применяют сферические (кнопочные) или балочные замковые крепления. На базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» РО внедрен и широко применяется в практике метод комбинированного изготовления сферических внутрикорневых аттачменов, которые в комбинации с другими видами фиксации дают хорошие клинические  результаты. Относительная простота и умеренная цена, позволяют широко использовать данный вид протезирования не только в рекламных целях, но и в повседневной работе. На клиническом примере, предложенном в данной статье, можно показать все этапы востановления зубных рядов пациента с применением комбинированной фиксации протезов.

Пациентка Р. 67 лет обратилась в клинику с жалобами характерными для данного вида адентии. После тщательного обследования  пациентке было предложено протезирование частичными  съемными протезами с комбинированной фиксацией на аттачменах.

Состояние зубных рядов пациентки после санации полости рта.

Препарирование зубов с применением ретракционных нитей, подготовка 13, 33 под литые культевые вкладки.

     Необходимым требованием при прохождении корней под вкладки является соотношение длины интродентальной части будующих внутрикорневых аттачменов к высоте предполагаемого зуба, она должна быть не меньше коронковой части, а желательно превосходить ее. Далее получаем вспомогательные оттиски, для изготовления восковых прикусных шаблонов и определяем центральное соотношение челюстей.

 

   Корневая часть и защитный колпачок внутрикорневых аттачменов моделируется непосредственно в полости рта. Для этого используется беззольная пластмасса «DuraLay» и стандартные штифты. Моделирование внутрикорневой части и защитного колпачка проводим, как при моделировании обычной вкладки, а  моделирование наддесневой части выполняем с учетом создания ретенционного пункта для фиксации и предотвращения смещения полученной композиции в оттиске (в виде изгиба). Перед снятием оттисков, необходимо убедиться, что предварительно отмоделированные конструкции внутрикорневых аттачменов легко извлекаются из каналов. Далее необходимо обработать корневую часть и внутреннею поверхность защитного колпачка универсальным адгезивом (Universal tray adhesive Zhermack), для улучшения прилипания корригирующей массы, ввести корригирующую массу в канал корня зуба и установить заготовку внутрикорневого аттачмена. С использованием слепочной массы Zetaplus Zhermack (Италия) получаем одноэтапный двухфазный оттиск по общепринятой методике.

    

  На полученных оттисках хорошо видно, что данная оттискная слепочная масса обладает хорошей текучестью, благодаря чему получена четкая репродукция препарированных зубов, а внутрикорневые части будущих аттачменов хорошо фиксированы. Дальнейшая работа по изготовлению внутрикорневых аттачменов выполняется зубным техником исключительно в артикуляторе. Проводиться окончательное моделирование защитных колпачков и каркасов опорных зубов, с последующей установкой аттачменов. Для внутрикорневых аттачменов используем сферические аттачмены RHEIN-83  с микросферой 1,8 мм, а для опорных коронок - крепления  BREDENT SG  Vario Snap.Изготовленные каркасы и внутрикорневые аттачмены припасовываются в полости рта. Они должны хорошо заходить под десну и четко устанавливаться на уступ. Припасовка каркасов с керамической массой проводиться для повторного определения центральной окклюзии и коррекции цвета. Перед получением оттиска для изготовления съемных протезов, необходимо зафиксировать несъемную часть протезов на корригирующую массу, чтобы избежать смещения.

Вид внутрикорневого аттачмена и опорных коронок припасованных в полости рта.

     После окончательной припасовки и повторной коррекции прикуса получаем оттиски для изготовления съемных протезов.

По полученным оттискам (оттискная масса monofhase silicone Orthogum  Zhermack Италия) зубной техник изготавливает два съемных протеза с элементами замковых креплений.

Вид протезов изготовленных в зуботехнической лаборатории.

    Вне полости рта проверяем  фиксацию аттачменов, соответствие фиксирующих элементов съемной и несъемной конструкции протезов.

Вид протезов в полости рта.

    Заключительным этапом работы является установка протезов и фиксация их в полости рта. Протезы должны точно соответствовать протезному ложу, не иметь баланса, легко вводиться и извлекаться из полости рта. Фиксацию несъемной и съемной частей протезов необходимо производить одномоментно, на стеклоиономерные цементы, укрепленные композитными частицами. Типичным представителем этой группы цементов является GC FujiCEM, обладающий рядом свойств, позволяющих его использовать при данном виде фиксации(увеличенное время рабочего состояния, более низкая начальная вязкость и повышенная текучесть, высокая степень адгезии, упрощенное замешивание, низкий уровень разрушения и эрозии, плотное прилегание, более высокая устойчивость к нагрузкам, коэффициент теплового расширения цемента аналогичен показателю ткани зуба).

     Необходимо помнить, что при фиксации, элементы замковых креплений не входящие в зону непосредственного цементирования, необходимо изолировать вазелином, чтобы избежать попадания цемента на фиксирующее элементы. Контрольное извлечение съемной части протезов проводим не ранее чем через 2 часа, а лучше на следующий день. При соблюдении необходимых требований изготовления протезов, сложностей при повторной установке протезов на  опорно-фиксирующую часть в полости рта обычно не возникает. Протезы хорошо фиксируются в полости рта, не имеют повышенной компрессии на слизистую. Давление, благодаря иммобилизующим устройствам и аттачменам, равномерно распределяется между опорными зубами и слизистой протезного ложа, что сводит коррекцию протезов к минимуму.  

     На данных фотографиях видно, что эстетическая сторона протезирования находится на высоком уровне и соответствует всем современным требованиям.

Необходимо помнить, что при длительной эксплуатации протезов, возникает необходимость в коррекции базиса, а также замене матриц фиксирующих устройств. Поэтому необходим профилактический осмотр таких пациентов примерно каждые 6 месяцев, что позволит увеличить срок эксплуатации протезов до 5-6 лет. Клинический опыт, приобретенный с этим конструкционным принципом в течение последних 10 лет, показал позитивный эффект, пациенты обычно остаются довольными результатами протезирования.

     Клинический успех, достигаемый при помощи внутрикорневых аттачменов для частичных съемных протезов и покрывающих протезов, сопоставим с успехом, достигаемым при протезировании бюгельными протезами с различными видами замковых креплений.

Изготовление временных композиций с использованием новых материалов, на базе ГБУ РО «СП»

   Каждый стоматолог - ортопед в своей практической деятельности сталкивается с вопросом пациента, а как  я буду без зубов во время подготовки к ортопедическому лечению, а также во время него? И они имеют на это полное право, так как наши пациенты, за редким исключением, ведут публичный образ жизни, работают, и вообще отсутствие зубов, даже временное, вызывает у них массу неудобств. Задача любого врача ортопеда на всех этапах сопутствующих процессу протезирования, по возможности исключить или хотя бы снизить те неудобства, которые возникают у пациентов после снятия старых конструкций протезов, во время лечения и удаления зубов, а также на этапах протезирования. Для этого, в арсенале стоматолога-ортопеда, имеется множество возможностей в виде предоставления дополнительной услуги - временного протезирования. Временные протезы можно условно разделить на протезы восстанавливающие зубы или зубные ряды в зоне несъемного протезирования, это вкладки, одиночные коронки, культевые коронки, мостовидные протезы, а также съемные пластинчатые протезы восстанавливающие зубные ряды в период реабилитации после удаления зубов или имплантации. Ввиду того, что основным назначением временного протезирования является восстановление эстетики пациента, и устанавливаются такие  временные конструкции на срок от 1 дня   до 6 месяцев, в зависимости от сложности лечения, а после окончания ортопедического лечения и вовсе остаются не востребованными. Поэтому основными критериями, которыми должны характеризоваться временные конструкции это:

• относительно низкая ценовая категория;
• быстрое изготовление, минуя классические этапы изготовления;
• обладать хорошей эстетикой; 
• иметь относительную прочность; 
• быть биосовместимой, не обладать токсичностью; 
• простота в ремонте;  
• возможность проведения гигиенических мероприятий в реабилитационный период;
• хорошо  фиксироваться и легко извлекаться из полости рта на этапах протезировании. 

   Если раньше изготовление временных конструкций, замещающих не съемную часть протезирования, заключалось в изготовлении акриловых конструкций, лабораторным способом, посредством прохождения всех этапов классического протезирования, занимало значительное время, и при этом имело ряд недостатков: 

• время изготовления от 1до 2 дней; 
• относительная точность, припасовка и перебазировка;  
• недостаточная фиксация; 
• негативное воздействие на ткани краевого пародонта; 
• хрупкость временных конструкций.                                                                                          

   Последнее время развитие стоматологии, в том числе и ортопедической, продвинуло вперед технологии по временному протезированию. Появились новые расходные материалы, вспомогательные аксессуары, облегающие и упрощающие изготовление временных конструкций.  Появление новых видов пластмасс и композитов в картриджах, готовые стандартные заготовки и шаблоны-формы,  инструменты для обработки и полировки, даже для нанесения наружного глянцевого слоя, усиливающего блеск временных конструкций, приближая их к естественным зубам, произвели переворот в технологии изготовления временных конструкций.  Однако не всегда можно найти в продаже необходимый ассортимент сопутствующих аксессуаров, предусмотренных внутренними технологиями производителей, так как все фирмы по продаже стоматологического оборудования и материалов закупают у производителей только базовый материал, который пользуется наибольшим спросом.  В связи с этим,  внедрение  новых технологий в практику, происходит с учетом конъюнктуры внутреннего рынка, при этом в значительной степени приходиться приспосабливать, а порой и полностью разрабатывать их заново,  для лучшей их адаптации на практике. 
На базе нашей поликлиники, на протяжении ряда лет, разработано целое звено технологических процессов, позволяющих с успехом применять новую линию материалов различных производителей для временных протезов, при этом полностью отказаться от традиционных. В первую очередь разрабатывая технологии мы руководствовались возможностью применения их в любых клинических ситуациях, до минимума сокращая срок изготовления, используя при  этом материалы, имеющие всегда в наличие.
 В зависимости от клинической ситуации изготовление временных конструкций проводим тремя основными методами: прямой, комбинированный и не прямой. Прямой метод применяется, когда сохранена целостность зубов и зубных рядов, или есть возможность восстановления их непосредственно в полости рта, с использованием стандартных матриц и вставок. Целлюлоидные матрицы выпускаются наборами, сортируются по размеру и форме, применяются для изготовления одиночных временных коронок. Стандартные вставки выпускаются в виде наборов готовых зубов на обе челюсти, в виде полных зубных рядов, или сегментов, для замещения дефектов.  Они изготавливаются с учетом предстоящей припасовки непосредственно в полости рта или на модели. Комбинированный метод, предполагает участие зубного техника в изготовлении временной конструкции, в тех клинических случаях, когда не представляется возможным восстановить зубы или зубные ряды в полости рта. Не прямой метод полностью проводится в лаборатории, позволяет экономить время врача ортопеда, но при этом не отличается высокой точностью.    
Прямой метод:    
  а) - применяется при сохраненной целостности коронковой части зубов и зубных рядов, самое простое и быстрое изготовление временных композиций. Весь технологический процесс состоит из получения оттиска - формы, с дальнейшим изготовлением временных протезов методом заливки оттиска формовочным материалом, и наложением на препарированные зубы.
б) - изготовление временных конструкций  с нарушением целостности коронковой части зубов и зубных рядов. Для изготовления одиночной коронки используются целлюлоидные колпачки анатомической формы, которые припасовываются по шейке зуба и служат непосредственно формой для паковочного материала. Когда коронка отсутствует полностью, а корень подготовлен под вкладку, подобным образом изготавливается культевая временная коронка.  Для прочности такая коронка армируется с применением металлической проволоки, например кламмерной диаметром 1 мм или стекловолоконным штифтом. Перед заполнением канала паковочной массой и введения армирующего элемента, необходимо хорошо провести изоляцию стенок посадочного гнезда, во избежание затруднительного выведения внутри корневой части культевой коронки. В случае, когда необходимо изготовить несколько коронок, колпачки припасовываются на препарированные зубы, заливаются воском и устанавливаются на препарированные зубы. При установке проводится коррекция каждого колпачка по прикусу, после чего снимается оттиск-форма, для последующего изготовления временных реставраций, методом заливки. Но, к сожалению чаще всего пациенты попадают к ортопеду стоматологу уже после вмешательства хирурга удалившего один или несколько зубов, или при поломке промежуточной части мостовидного протеза. Для восстановления, в таких случаях, целостности зубных рядов мы используем готовые стандартные вставки, или обычные зубы из гарнитуров для съемного протезирования. Сначала стандартные сегменты подгоняются по протяженности дефекта и прикусу, после чего приклеиваются к зубам, ограничивающим дефект, жидкотекучим композитом. Далее снимается оттиск – форма, и временная композиция изготавливается обычным способом.  Время, затраченное на изготовление временных конструкций,  прямо пропорционально сложности и объему  реставрации и составляет примерно от 5 минут на  одну коронку, до 30 минут для изготовления полных реставраций на обе челюсти.

Фото 1-4, изготовление и установка временных коронок на 24-25 зубы, прямым методом.

   Комбинированный метод:  применяется в тех случаях, когда невозможно использовать прямой метод. Это препарированные ранее зубы в большом объеме, препарирование зубов с учетом их трансформации и дальнейшего восстановления десны, просто, когда протезирование проводится по поводу исправления формы зубов или соотношения зубных рядов, а также при сложных формах деформации прикуса. Первоначально врач-ортопед получает оттиски обеих челюстей, проводит регистрацию прикуса исходя из клинической ситуации с использованием одного из известных методов, и передает заготовки в лабораторию, где зубной техник изготавливает две модели. Модели получаем из  обычного гипса, устанавливаем их артикулятор, согласно регистрации прикуса,  для проведения манипуляций по восстановлению зубных рядов. Сначала проводим необходимое препарирование зубов на модели и восстанавливаем целостность зубных рядов твердыми сортами моделировочного воска. После чего восковые репродукции вместе с моделями передают врачу для получения  с модели оттиска - формы, для изготовления временных реставраций в полости рта. Обычно время, затраченное на препарирование зубов и получение оттисков для постоянных протезов, достаточно зубному технику для выполнения лабораторных манипуляций. Поэтому, при применении данного метода, пациент получает временные зубы уже в день препарирования  и имеет возможность оценить заранее конечный результат ортопедического лечения.                                                                                                                            

    Не прямой:  лабораторный метод, применяется в нашей практике крайне редко, но     иногда, когда возникает необходимость установки временных реставраций, а манипуляции в полости рта не возможны, например,  сразу после удаления зуба. При изготовлении временных композиций всеми описанными методами, на всех этапах изготовления, нами используются самые доступные материалы и приспособления. Для получения оттисков-форм  применяем базисную массу от любого силикона, например  Zetaplus,  анатомические матрицы используем от производителей  Kerr-Have и Polidentia, не дорогие, но качественные, имеющие широкий выбор по размеру и форме, готовые сегменты легко заменяем зубами из гарнитуров. Основной расходный материал, применяемый нами, Luxatemp Automix не содержащий метилметакрилата, является двух компонентным (в основе которого лежат многофункциональные метакриловые эфиры и стеклонаполнители), а незначительное окисление на воздухе, полное отсутствие пор и деформаций предотвращают попадание слюны во внутреннюю структуру материала, поэтому форма и размеры любой провизорной конструкции никогда не страдают, при этом отмечается лишь минимальная постполимеризационная усадка материала,  реставрации из которого  обладают отличной биосовместимостью, что позволяет нам избегать химического раздражения тканей десны. Очень важно, что при использовании данного материала нет побочных запахов, он легко обрабатывается,  не требует корректировки изготовленной конструкции временного протеза. Обработку проводят обычными фрезами и борами, полировку пастой для композита. Фиксируют временные реставрации на традиционные цементы предназначенные для данного вида работ.                          

Фото 5-7, расходные материалы используемые при временном протезировании. 

   Мы отдаем предпочтение цинкоксидным цементам на безэвгенольной основе серии TempoCem  представленной на рынке продаж TempoCem NE, TempoCem и TempoCem Soft, отвечающих всем требованиям данной группы материалов.  Цементы выпускаются  в двойном картридже, что гарантирует гомогенную смесь двух паст в оптимальном соотношении. С появлением новой автоматической формы смешивания сократилось время цементирования, материал через насадку поступает непосредственно в коронку, что исключает не санкционированное загрязнение рабочего места, а также рук врача и ассистента.  При снятии временной конструкции большая часть цемента остается в самой конструкции, что позволяет избежать трудоемкого удаления остатков цемента с зубов перед проведением различных манипуляций на этапах протезирования. 

    Методы изготовления временных конструкций, применяемые нами на практике, позволяют не только сократить время изготовления, но и сохранить  пациентам эстетику на время подготовки и  самого протезирования. При этом дополнительная услуга,  хорошо оплачивается, и является наиболее прибыльным разделом в ортопедической стоматологии, сумма реализации превосходит финансовые затраты на приобретение материалов в среднем в 10-15 раз. Вод и решайте, нужно делать временные конструкции или нет.

Практическое применение микрокерамической системы CERAMAGE фирма SHOFU в ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» РО.

   В ежедневной практике врача-стоматолога приходится сталкиваться с проблемой выбора вида протезирования  при замещении одиночных включенных дефектов зубного ряда, когда один или оба опорных зуба интактны, либо значительно выражена конвергенция опорных зубов.

     В недалеком прошлом выбора у пациента и врача стоматолога практически не было, обычно проводилась девитализация зубов ограничивающих дефект зубного ряда с последующим препарированием под опорные коронки мостовидного протеза. Но не каждый пациент соглашался на такие манипуляции ради замещения одного или даже двух утраченных зубов. Отказ от протезирования приводил к перемещению зубов попадающих в зону дефекта в горизонтальном и вертикальном направлении, а также неравномерное распределение  нагрузки при приеме пищи создавало локальные очаги перегрузки пародонта и точечные участки повышенной стираемости зубов антагонистов.

      С развитием стоматологии и появлением новых технологий и материалов проще становится задача выбора конструкции для решения конкретной проблемы. Это может быть замена утраченного зуба имплантом, протезирование с использованием  голландско-немецкой системы Crownless Bridge Works (минимально инвазивная система протезирования - без обточки зубов), прямая реставрация (типа «понтик»), усиленная системой Глас Спана или Риббонда, различные эластические съемные микропротезы на основе полиуретана, а также непрямые реставрации адгезивными протезами.

      В данной статье, на примере клинических случаев, подробно рассмотрим непрямую реставрацию дефектов отдельных зубов и зубных рядов с применением микрокерамической системы CERAMAGE фирма SHOFU.

      Клинический случай 1.  Пациент А. 28 лет обратился  с жалобами на эстетический недостаток зубов верхней челюсти. При осмотре выявлено: отсутствие 15 и 16 зубов.  От традиционного протезирования мостовидным протезом пациент отказался, поэтому  было предложено изготовить адгезивный протез из микрогибридного композита Ceramаge с фиксацией на 14, 17 (интактные) зубы дентальными вкладками.

     1этап. Препарирование 14, 17 зуба под дентальные вкладки под анестезией с обязательным охлаждением.

     2 этап. Получение оттиска повышенной точности с использованием системы ЗМ ESPE Pentamix 2 полиэфирной оттискной массой Impregum F,   определение цвета  зубов, герметизация опорных зубов светоотверждающим материалом Clip F VOCO Cuxhaven Germany.

     3 этап. Изготовление адгезивного протеза лабораторным методом.

     4 этап. Припасовка промежуточной части адгезивного протеза в полости рта, коррекция прикуса.

     5 этап. Подготовка ретенционных пунктов адгезионной системой Silane Primer (для протеза) OPTIBOND all in one Kerr (для тканей зуба). Фиксация протеза на цемент двойного отверждения KERR NX3 . Контроль прикуса, финишная полировка в полости рта.

     Этап 1                                  Этап 2                          Этап 3 

        Этап 4,5. Вид адгезивного протеза на рабочей модели и в полости рта.

   Клинический случай 2. Пациентка С. 26 лет обратилась с жалобами на эстетический недостаток зубов  нижней челюсти справа. При осмотре зубных рядов: 35 зуб - дефект твердых тканей коронковой части на 2/3, 34 зуб - интактый, 46 зуб -  ранее проведено лечение среднего кариеса,  медиально-   оклюзионные поверхности  восстановлены пломбировочным материалом, цвет зуба не изменен, ИРОПЗ =0.7. Было предложено изготовление адгезивного протеза из микрогибридного композита 36 – 35 зубов  с фиксацией на 36 зуб дентальной вкладкой, 35 зуб восстановить коронкой с внутрикорневой  вкладкой.

     1 этап. Препарирование 36 зуба под дентальную вкладку под анестезией и охлаждением, 35 зуб - канал  подготовлен под внутрикорневую вкладку.

      2 этап. Получение внутрикорневого оттиска с использованием пластмассовых штифтов AlphaDent, определение цвета. Опорные зубы герметизированы  материалом Clip F VOCO Guxhaven  Germani.

      3 этап. Изготовление адгезивного протеза лабораторным методом из микрокерамического композита SOFU Ceramаge с использованием стекловолоконных штифтов.

      4 этап. Припасовка протеза в полости рта, коррекция прикуса.

      5 этап. Подготовка опорных зубов адгезивной системой. Фиксация на цемент двойного отверждения   KERR NX3.  Контроль прикуса, финишная полировка в полости рта.

Этап 1

Этап 2

 

 3 этап. Вид адгезивного протеза на рабочей модели и в полости рта.

    Микрокерамическая композитная система фирмы SOFU Япония Ceramage, полностью отвечает клиническим требованиям врача-стоматолога, зубного техника и пациента с биологической, физиологической и эстетической точки зрения.

     Основные преимущества применения микрокерамической системы CERAMAGE фирма SHOFU:

- исключительная прочность на изгиб и сжатие;

- изготовление устойчивых к стиранию облицовок;

- высочайший уровень эстетики за счет светопроводимости, аналогичной естественному зубу;

- широкий спектр транслюцентных модификаторов;

- высокий уровень стабильности цвета;

- отличная вязкость и моделировочные свойства;

- превосходная устойчивость к зубным отложениям;

- биологическая совместимость.

     При изготовлении адгезивных реставраций важным этапом является получение оттиска и фиксация протеза.

   В нашей клинике для получения оттисков повышенной точности  используют: слепочная полиэфирная оттискная масса Impregum F, А-селиконы  Silagum, SwissTEC, EliteH-D+.

   Для фиксации мы используем цементы двойного отверждения  ЗМ ESPE Relyx ARC (два цвета),  KERR maxcem (пяти цветные), KERR X3 N (три цвета), Panavia F 2.0.

    Адгезивные мостовидные протезы сравнительно новое направление ортопедической стоматологии дающие возможность избежать радикального препарирования зубов при одновременном достижении хорошего эстетического эффекта и надежной фиксации, а  относительно не высокая стоимость позволяет более широко внедрять этот вид протезирования в ежедневную практику.

Применение системы крепления фирмы RHEIN-83 для фиксации съемных протезов.

   Самой распространенной патологией зубочелюстной системы является дефекты зубных рядов. По некоторым статистическим данным она достигает 75% от общего количества пациентов, нуждающихся в ортопедическом лечении. В особую группу необходимо выделить случаи протезирования при малом количестве сохраненных зубов. Особенностью ортопедического лечения данной группы пациентов является невозможность применить общепринятый шаблон или стандарт, так как каждый случай является уникальным, а выбор конкретного решения определяется медицинскими показаниями и индивидуальными особенностями пациента. Необходимо также учитывать, что основу данной группы пациентов нередко составляют люди пожилого возраста с ограниченными финансовыми возможностями, что исключает применение альтернативного метода лечения с использованием имплантологии, а замещение дефектов зубных рядов съемными протезами с элементами бюгельного протезирования приводит к перегрузке опорных зубов, увеличению стоимости и сроков изготовления работы. Чаще всего в данной ситуации пациенту предлагают изготовить на опорные зубы коронки и съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением. А как быть, если пациент предъявляет высокие эстетические требования, исходя из особенностей своей профессии или социального положения? В таких случаях в практике применяют различные микроаттачмены, как внутрикорневые (внутренние или наружные), так и дентальные например Mini-Gerber PLUS фирмы Cendres&Metaux (Switzerland) или телескопические коронки.
   На базе ГУЗ «Стоматологическая поликлиника» РО разработан и успешно применяется метод фиксации пластиночных съемных протезов с использованием аттачменов фирмы RHEIN-83 со сферической микросферой 1,8 мм. Система фиксации протезов может быть представлена одиночными внутрикорневыми или комбинированными аттачменами, а также с использованием различных балочных систем широко представленных в ассортименте данной фирмы.

Заготовки из беззольной пластмассы  фирмы RHEIN-83.

1. Одиночные аттачмены и прямая балка.

2. Матрицы ( 1,8 мм сфера ), контейнеры для матриц.

3. Штифтовые аттачмены, балка с изгибом для комбинированных креплений.

Схематическое изображение основных видов креплений.

  

1. Одиночный внутрикорневой аттачмен.

2. Сдвоенный внутрикорневой аттачмен.

3. Прямая балка.

4. Комбинированная балка с повторением рельефа десны.

Практическое применение, топография, возможные комбинации

внутрикорневых аттачменов и балок.

1. Одиночный внутрикорневой аттачмен установленный на  34 зуб.

2. Сдвоенные внутрикорневые аттачмены установленные 34-35, 44-45

  зубы.

3. Одиночный внутрикорневой  аттачмен установленный на  13 зуб в комбинации с аттачменным креплением  BREDENT SG  Vario Snap, фрезерованными коронками на опорные 16-17, 26-27зубы.

4. Одиночный внутри корневой аттачмен установленный на  33 зуб в комбинации с балочным креплением на опорные 45-47 зубы.

5. Комбинированная балка с повторением рельефа десны на опорных 13-23 зубах с дополнительной фиксацией фрезерованными коронками на 17-27 зубах.

 6. Прямая балка установленная между металлокерамическими коронками с опорой на 43-46 зубы.

Вид креплений системы фирмы RHEIN-83 в полости рта.

1. Одиночные внутрикорневые аттачмены установленные на 33- 34 зубы

2. Балка с повторением рельефа десны на опорных 33-43 зубах

3. Одиночный внутрикорневой аттачмен установленный на  33 зуб в комбинации с аттачменным креплением  BREDENT SG  Vario Snap, фрезерованными коронками на опорные 443-44 зубы.

Съемные пластиночные протезы и протезы с элементами

бюгельного протезирования.

1. Верхняя челюсть до протезирования.

2. На 13-23 зубы установлены внутрикорневые аттачмены, на 18 зуб цельнолитая коронка.

3. Вид съемного протеза и двух внутрикорневых аттачменов.

4. Зубные ряды после наложения протезов.

1. Полость рта до протезирования.

2. Матрица в  контейнере  протеза.

3. Съемные протезы с элементами бюгельного протезирования.

4. Зубные ряды после наложения протезов.

   Данный вид работ полностью отвечает высоким требованиям предъявляемым к съемному протезированию в эстетическом и функциональном планах, и вполне осуществим благодаря развитию и внедрению новых технологий, материалов и оборудования, а их использование позволяет сократить затраты на расходные материалы и время изготовления. В настоящее время мы используем, в основном системы, сферических аттачменов. фирмы RHEIN-83. Основой этих систем является метод прецизионных аттачменов, фиксация которых происходит за счет соединения сферической матрицы со штифтом, отливаемой из металла и фиксированной с помощью цемента в корне зуба.

Применение термопластических масс для снятия оттисков и оформления краев индивидуальной ложки.

  При изготовлении полных съемных или частичных пластинчатых протезов ввиду недостаточной точности оттисков получаемых при снятии стандартными беззубыми ложками, а также индивидуальными ложками без оформления краев, невозможно добиться истинной топографии протезного ложа, а также мягких тканей окружающих протезы. Протезы, изготовленные по таким оттискам, получаются с удлиненными или укороченными  краями, в результате чего снижается фиксация и стабилизация, а при функции и стабильность протезов в полости рта,  а многочисленные коррекции приводят к удлинению  периода адаптации. Чтобы исключить неточности при получении оттиска и хорошо транслировать на модель анатомо-морфологические особенности протезного ложа, на базе ГУЗ СП РО разработан и широко внедрен в практику метод получения функциональных оттисков с использованием термопластической массы для оформления края индивидуальной  ложки и формирования стабилизационной зоны оттиска. Данная методика особенно хорошо себя зарекомендовала при изготовлении протезов на беззубые челюсти с неудовлетворительными  условиями  фиксации и стабилизации.
  При получении оттисков с использованием термопластической массы, особое внимание необходимо уделять этапу получения вспомогательного оттиска для  правильного изготовления  индивидуальной ложки. В нашей практике, мы применяем методику получения вспомогательного оттиска  стандартными беззубыми ложками, перфорированными  или нет, в зависимости от клинической ситуации, с оформляем краев силиконовой массой, например массой фирмы  Zhermack  Zetaplus.

1:                                       2:

 3:                                       4:

Фото  - 1, 2 стандартные металлические ложки для получения оттисков с беззубых челюстей; фото  - 3, 4 оформление бортов ложек силиконовой массой.  
   Для снятия оттисков мы рекомендуются любые жёсткие оттискные ложки, такие как Hi-Tray (Zhermack). После тщательного  подбора стандартной ложки, для улучшения  фиксации оттискной массы используем универсальный адгезив  Universal Tray Adesive (Zhermack) для соединения с металлом, смазывая им внутреннею поверхность ложки тонким слоем 1-2 раза с интервалом 2-3 минуты. Оттискную массу формируем  пальцами в виде валика и наносим на  борт ложки, после чего вводим ее в полость рта. При помощи общепринятых манипуляций оформляем оттиск. Не полное, краевое заполнение  оттискной массой ложки, при наложении ее на протезное ложе,  позволяет легко смещаться массе по всей площади ложки, заполняя ее во время оформления краев от периферии к центру, не оказывая излишнего давления на слизистую. После затвердевания массы извлекаем ложку из полости рта для ревизии и дальнейшего получения вспомогательного оттиска с применением  корригирующей массы, например  Zhermack Oranwash L. На данном этапе можно применять любую оттискную массу средней вязкости и текучести.

5:                                  6:

 7:                                 8:

 Фото - 5, 6 вспомогательные оттиски; фото - 7, 8 модели из супергипса оформленные для изготовления индивидуальных ложек.

   В лаборатории по полученному вспомогательному оттиску изготавливается модель из супергипса, например Whip Mix США, с временем твердения 10 и 15 минут. На модели определяем границы индивидуальной ложки с учетом топографии слизисто-мышечных образований, учитывая наличие, а также границы поднутрений и костных выступов, для дальнейшей их изоляции. В области локализации костных выступов, в процессе изготовления индивидуальной ложки, для снижения компрессии оттискной массы на слизистую протезного ложа, можно провести перфорации. Границы индивидуальной ложки должны быть на 1-2 мм короче длины будущего протеза, это позволяет создать резервуар для нанесения термопластической массы при формировании границы базиса. Наличие поднутрений и их выраженность определяют выбор метода оформления участков оттиска отвечающих за стабилизацию протеза. В тех случаях, когда поднутрения отсутствуют или слабо выражены, формирование оттиска можно проводить полностью термопластической массой. Когда поднутрения выражены полное оформление оттиска термопластической массой не возможно, так как при затвердевании масса теряет пластичность, что затрудняет или делает не возможным целостное ее извлечение из полости рта. В этих случаях края ложки оформляются термопластической массой, а оттиск получают любой эластической массой предназначенной для съемного протезирования, что позволяет избежать разрушения или деформации оттиска.

9:                              10:

11:                              12:

Фото - 9, индивидуальные ложки, изготовлены из пластмассы автополимеризующей; фото - 10, нанесение термопластической массы для оформления краев ложки; фото - 11, оформление края индивидуальной ложки в полости рта; фото - 12, припасовка бортов ложки методом локальной пришлифовки.

   Индивидуальные ложки изготавливаются любым доступным методом, ложка должна быть жесткой, термоустойчивой, легко подвергаться механической обработке, иметь определенный запас прочности. Ширина края индивидуальной ложки должна быть в пределах 1-2 мм. После изготовления индивидуальной ложки проводят ее припасовку в полости рта, при которой определяется степень ее прилегания по отношению к границам бедующего протеза, с учетом всех анатомо-топографические особенностей протезного ложа. Для более тщательной припасовки индивидуальной ложки, можно использовать любую корригирующую массу. Методика многократного нанесения массы на ложку с последующим ее наложением на протезное ложе позволяет нам определить зоны повышенной компрессии, которые в дальнейшем пришлифовываются, для создания депо под оттискную массу. После припасовки приступают к формированию краев индивидуальной ложки, используя для этого термопластическую массу. В нашей клинике мы отдаем предпочтение массе фирмы GC - Functional Sticks, которая обладает всеми, присущими для данной группы оттискных масс, свойствами, при этом, оставаясь доступной по цене. Перед оформлением краев индивидуальной ложки следует тщательно разогреть термопластическую массу. Материал размягчается при температуре 55°- 62° С, приобретая необходимую пластичность, и затвердевает при температуре 35-37° С, несколько большей, чем температура полости рта. Разогрев массы лучше всего проводить в водяной бане, при температуре воды 80°- 90° С, после чего массу распределяют по поверхности края индивидуальной ложки, вводят в полость рта и формируют край оттиска, который затем осторожно выводят для осмотра и коррекции. В случае необходимости, при локальном продавливании оттискной массы, проводят дополнительную коррекцию длины бортов индивидуальной ложки методом шлифовки и еще раз формируют края оттиска в полости рта.

13:                               14: 

 15:                               16:

  Фото - 13, борта ложки оформлены термопластической массой; фото - 14, заполнение ложки оттискным материалом Impregum™ Penta™ Soft; фото - 15, введение оттискной ложки в полость рта; фото - 16, оттиск в полости рта на этапе формирования. 

  После того как мы убедились в том, что края ложки оформлены, предварительный оттиск погружаем в холодную воду на 1 – 2 минуты, после чего в горячую на 2 – 3 секунды, и проводим окончательную коррекцию. При этом, за короткий интервал времени, успевает разогреться только поверхностный слой массы, на глубину не более 1 мм, а вся остальная масса остается в твердом состоянии, не позволяя при окончательном оформлении края индивидуальной ложки деформироваться и искажать границу протеза. После оформления краев индивидуальной ложки можно приступать к получению функционального оттиска, используя при этом любой из существующих методов. Хорошо зарекомендовал себя метод получение оттиска корригирующей массой тиксотропной консистенции Thixoflex M (Фиксофлекс М) Zhermack Италия, с использованием индивидуальной ложки. Thixoflex M имеет повышенное время схватывания, тиксотропен, влагосовместим, что обеспечивает точное воспроизведение и тщательное определение деталей во влажной среде. Высокая гидрофильность обеспечивает эффективность использования при наличии слюны. В нашей клинике, благодаря наличию аппаратов системы Pentamix™2, мы отдаем предпочтение получению функциональных оттисков с помощью современного полиэфирного прецизионного монофазного оттискного материала Impregum™ Penta™ Soft, который позволяет добиться идеальной точности, что в конечном итоге, многократно повышает качество съемных протезов. Аппарат Pentamix™ 2 позволяет автоматически быстро и качественно выполнять точное дозирование и смешивание массы, при этом экономить рабочее время врача ортопеда и его ассистента, а с помощью шприца Garant™ и насадок проводить прямое внесение корригирующей массы непосредственно в полость рта. Масса Impregum™ Penta™ Soft обладает всей совокупностью преимуществ полиэфиров для получения максимально точных оттисков: гидрофильность, превосходная текучесть, тиксотропность и мгновенное схватывание по истечении рабочего времени.

17:                               18: 

 

 19:                              20:

Фото - 17, адгезив Elite Iperlink SCT для ложек изготовленных методом автополимеризации; фото - 18, термопластическая масса фирмы GC - Functional Sticks; фото - 19, 20 оттиски получены с использованием массы Impregum™ Penta™ Soft. 

   Для усиления эффекта фиксации корригирующей массы с индивидуальной ложкой мы используем адгезы для силиконов фирмы Zhermack. Двухкомпонентный адгезив Elite Iperlink LCT применяется при использовании ложек изготовленных методом фотополимеризации, а в тех случаях, когда индивидуальные ложки изготовливались методом автополимеризации или из термопластика лучше использовать адгезив Elite Iperlink SCT. Применение адгезивов на этапах получения оттисков позволяет избежать не желательного отслоение корригирующей массы от индивидуальной ложки и краев оформленных термопластической массой. После нанесения адгезива на поверхность индивидуальной ложки и полного его испарения, наносим корригирующую массу равномерным слоем толщиной 3-4 мл, и вводим в полость рта для получения окончательного оттиска. При формировании оттиска особое внимание необходимо уделять тем анатомо-морфологическим образованиям, которые могут негативно влиять на фиксацию и стабилизацию протезов. После полной полимеризации слепочной массы, оттиск выводим из полости рта, проводим оценку качества полученного оттиска, и передаем в зуботехническую лабораторию для изготовления протезов. К сожалению, не смотря на высокое качество полученных таким методом оттисков с беззубых челюстей, а также при точном определение границ с помощью термопластической массы, не всегда удается добиться удовлетворительной фиксации и стабилизации полных съемных протезов, особенно на нижней челюсти. Поэтому необходимо не обнадеживать пациентов, с диагнозом полная адентия, радужными надеждами предстоящего протезирования, а подготовить морально к длительному периоду адаптации и результатам не полной реабилитации после протезирования, в ввиду сложности лечения. Также следует обратить внимание пациента на возможность применения специальных средств для улучшения фиксации полных съемных пластинчатых протезов, таких как Корега, Протефикс, Blend-a-dent.